“Sí, A MI YA ME DESCARTARON CELIAQUÍA…” ¿Seguro?

Aclaración: El artículo está basado en el Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Celiaquía, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2018. Hay párrafos extraídos directamente del mismo, los cuales se indican en cursiva.


¿QUÉ ES LA CELIAQUÍA? ¿ES UNA MODA?


Ante todo, ¿qué es la celiaquía?

Es una enfermedad autoinmune en la que la ingesta de gluten, consciente o inconsciente (en forma de trazas invisibles) estimula al sistema inmune para que ataque al propio organismo, principalmente al intestino. 

Para ser celíaco hay dos condiciones indispensables: se debe tener una genética que nos predisponga junto con unos factores ambientales favorables que harán que ese potencial genético se manifieste. 

Los genes que suponen un riesgo de desarrollar la celiaquía los tenemos desde que nacemos y no los podemos cambiar. Tener una genética positiva para la enfermedad celíaca condiciona que ésta se pueda desarrollar en cualquier momento: puede ser de bebé, de niño, de adulto, de mayor… ¡pero también puede que nunca! 

Hay algunos sinónimos para la celiaquía, algunos más y otros menos utilizados, pero todos se refieren a lo mismo:  esprúe celíaco, enteropatía sensible al gluten, esprúe no tropical, síndrome celíaco, enfermedad celiaca del adulto. Así que si te diagnostican con alguno de estos, significa que eres celíaco.

El protocolo del Ministerio de Sanidad (Disponible aquí) define la celiaquía como “un trastorno sistémico (ojo, ¡NO digestivo!) de base inmunológica, causado por la ingesta de gluten y otras proteínas afines que afecta a individuos genéticamente susceptibles”.

En la primera línea de introducción del protocolo ya nos indican que es un trastorno sistémico. Esto es de una trascendencia vital para establecer la sospecha de celiaquía. 

Nos está diciendo muy claramente que no solo vamos a encontrar síntomas asociados directamente al intestino. Y de hecho, ya son más frecuentes las presentaciones extradigestivas que las digestivas, pero hay que conocer cuáles son para poder sospecharla.

Y no, no es una moda. La celiaquía es una enfermedad seria, real, conocida desde hace siglos pero con mayores implicaciones actuales por nuestro estilo de vida: el trigo es omnipresente en nuestra cultura. Si se hace la dieta sin gluten, la vida es totalmente normal. Pero si no se diagnostica la condición y por tanto, no se sigue la dieta adecuada, el proceso de destrucción de la superficie del intestino delgado continuará progresando.

A pesar de que cada vez son más conocidas estas consecuencias en todo el organismo, todavía en muchos pacientes ni se piensa en la enfermedad celíaca (EC) “porque no hay diarrea”, o directamente se descarta por este motivo. O se sospecha pero se descarta sin darle más vueltas “porque los anticuerpos son negativos”. 

En este artículo, aprenderemos si esto es correcto.


MANIFESTACIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES


En niños pequeños son muy frecuentes, aunque no exclusivas, las manifestaciones digestivas (hinchazón abdominal, diarrea, náuseas, vómitos), pero a medida que se acercan a la adolescencia cada vez son más comunes las manifestaciones extradigestivas. Por ello hay que tener un ojo clínico especialmente sensible a la hora de elaborar un diagnóstico diferencial. 

Hay que descartarla en cualquier niño que presente estancamiento en el crecimiento, amenorrea en adolescentes, falta de hierro con o sin anemia asociada, cansacio crónico, aftas en la boca recurrentes, fracturas óseas o erupciones en piel que puedan corresponder a una dermatitis herpetiforme. 

También en casos de náuseas o vómitos recurrentes, dolor abdominal crónico o estreñimiento inexplicables o elevación de las enzimas del hígado de origen desconocido

En los menores de 20 años, hay una serie de síntomas que se consideran los más frecuentes: retraso en el crecimiento, la pérdida de peso, la falta/aumento de apetito, la diarrea y la irritabilidad (¿quién piensa en celiaquía en un niño con tendencia a estar siempre irritado?)

Por otra parte, hay niños que pertenecen a un grupo de riesgo en el que hay que descartar periódicamente la celiaquía. Son los de la siguiente tabla, extraída del Protocolo de diagnóstico precoz:


MANIFESTACIONES EN ADULTOS


La presentación clínica de la EC en el adulto difiere considerablemente del patrón clásico descrito en la infancia. De hecho, la presentación en forma de un cuadro de malabsorción florido, con diarrea y emaciación (adelgazamiento patológico) es excepcional en el adulto y hasta un 21% de los casos diagnosticados en esta edad llegan incluso a presentar sobrepeso y un 12% obesidad.

Muchos de estos pacientes llevan años con la enfermedad de forma “subclínica” o con síntomas leves, en ocasiones incluso desde la infancia, pero que no se habían relacionado con la enfermedad celíaca, puede ocurrir en personas de talla baja o crónicamente cansadas. O que debute tardíamente, después de un factor ambiental precipitante (cambios en el patrón de alimentación, estrés, infección gastrointestinal o disbiosis) tras lo cual empiezan los primeros síntomas.

Así pues, lo habitual es el diagnóstico tardío, entre los 40 y 60 años; y hasta el 25% de los pacientes de nuevo diagnóstico son personas que superan los 65 años.

En el adulto es mucho más frecuente que la enfermedad celíaca se presente con síntomas que no son considerados los clásicos o con síntomas muy inespecíficos. Se incluyen los siguientes: 

  • Ardor de estómago que se alivia con la dieta sin gluten, mejor incluso que con fármacos como omeprazol. 
  • Dispepsia con sensación de llenarse enseguida con las comidas, dolor en la boca del estómago, sensación de malestar en el abdomen, gases, eructos, hinchazón abdominal y alternancia entre diarrea y estreñimiento. Muchas veces estos síntomas se diagnostican como “dispepsia funcional” o también como “síndrome del intestino irritable”. 

En estos casos, si los anticuerpos son negativos casi siempre se asume que no hay enfermedad celíaca

En ocasiones, es el propio paciente el que decide retirar el gluten de su dieta y ve mejoría,  pero esta práctica no es aconsejable por dos razones: puede ser una sensibilidad al gluten/trigo no celíaca (SGNC/STNC) o realmente una celiaquía. 

Si se retira el gluten, el diagnóstico es mucho más difícil y quedará la incógnita de si se es o no realmente celíaco. Las implicaciones para el SGNC y para la EC no son las mismas, así que es importante diferenciarlas. 


¿CUÁNDO SOSPECHAR LA ENFERMEDAD CELÍACA?


La EC implica malabsorción de muchos micronutrientes, como vitaminas y minerales, que por otra parte, no se suelen analizar en las analíticas por lo que pueden cursar durante años y años y seguir avanzando. 

De ahí la aparición de muchos síntomas y cuadros que son de difícil diagnóstico y quedan etiquetados como “trastornos funcionales” (que no se sabe bien qué son ni se pueden explicar con una fisiopatología concreta ni tienen tratamiento farmacológico efectivo)

El protocolo nos recuerda que la depresión y ansiedad, ataxia y estreñimiento fueron los más frecuentes en personas mayores de 20 años. 

Las depresiones recurrentes, el síndrome de intestino irritable (SII) y la enfermedad inflamatoria intestinal fueron las enfermedades concomitantes más presentes en personas mayores de 20 años mientras que la diabetes mellitus tipo 1 y la dermatitis herpetiforme fueron las más frecuentes entre las personas menores de 20 años.

Y además de todo ese cuadro, es muy importante insistir en descartar bien la EC en los siguientes casos. Algunos ya salen pero los recalco por su importancia: 

  • Tiroiditis de Hashimoto
  • Diabetes tipo 1
  • Déficit crónico de hierro con o sin anemia
  • Cansancio crónico
  • Fibromialgia
  • Fatiga crónica
  • Depresión y ansiedad recurrentes
  • Endometriosis
  • Infertilidad (tras descartar otras causas)
  • Migrañas crónicas
  • Síndrome del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal
  • Dispepsia funcional
  • Reflujo gastroesofágico crónico
  • Síndrome de Tourette o tics (posible)
  • Síndrome de piernas inquietas
  • TDAH (posible)
  • Casos de dermatitis persistentes (se debe descartar dermatitis herpetiforme)

CLASIFICACIÓN MARSH


Indica la severidad del daño a nivel del intestino en la biopsia duodenal. Este daño puede encontrarse en otras entidades: no es exclusiva de la celiaquía por lo que hay que colocarlo en contexto con el resto de pruebas:

-En el estadio 0, encontramos una mucosa totalmente normal y sin inflamación asociada. 

-En el 1 y 2, las microvellosidades aún están respetadas pero observamos en la biopsia que hay un número cada vez mayor de linfocitos infiltrados en el epitelio de la mucosa (un tipo concreto de células del sistema inmune), respondiendo a una injuria. 

-En el estadio 3 y 4 ya hay un daño moderado o severo de las microvellosidades, que cada vez son más planas y por tanto, con menos capacidad de absorber nutrientes. Esa absorción deficiente de nutrientes, además de provocar malnutrición, ofrece a las bacterias del intestino mucho sustrato y facilita que puedan reproducirse en exceso (pudiendo aparecer un sobrecrecimiento bacteriano o SIBO), alterando la microbiota con síntomas muy molestos asociados. 

(Imagen utilizada en varias fuentes sin indicar autoría.)
Representa las células del intestino (enterocitos). El Marsh 0 corresponde al enterocito sano y a medida que se produce el daño, observamos que los linfocitos infiltran la mucosa (los puntos oscuros) y que las microvellosidades se van aplanando.

Clásicamente se descartaba la celiaquía cuando no se observaba atrofia de las microvellosidades. Hoy en día sabemos que muchos niños y adultos presentan microlesiones e infiltrado de linfocitos en la mucosa intestinal que indican un estadio Marsh 1 o 2 y pueden tener los anticuerpos negativos, asociando genética de riesgo y clínica compatible. Dichas lesiones características revierten tras retirar el gluten de la dieta.

Según el protocolo de diagnóstico precoz de la celiaquía del Ministerio de Sanidad, la sensibilidad de los anticuerpos es superior al 95%, pero pero ya hay múltiples publicaciones y experiencia clínica acumulada que nos demuestra que la sensibilidad real es menor, siendo este hecho el responsable en gran medida del infradiagnóstico de la enfermedad celíaca.

De hecho, se estima que en el estadio Marsh 1, el 70% de las personas tienen los anticuerpos negativos y en el estadio 4, el 100% los tiene positivos. Esto ocurre porque la enfermedad se presenta como un continuo en el tiempo, en el que un Marsh 1 es una presentación temprana o leve de la misma (aunque los estadios no están siempre correlacionados con la gravedad de los síntomas) y un Marsh 4 es una fase extremadamente avanzada. 

Cuando se tiene un estadio 4, la recuperación de esas lesiones puede ser muy larga, de años y a menudo muy tórpida, afectando a la calidad de vida de la persona. Así que cuanto más precoz el diagnóstico, menos problemas en el futuro. 

Fuente: Wikipedia
Criterios de la clasificación Marsh de las lesiones que se encuentran en la biopsia.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD: EL QUID DE LA CUESTIÓN


Como hemos visto, la EC se puede manifestar de muchas formas diferentes, a veces con síntomas muy sutiles o que pueden ser fácilmente achacados a otro origen. Incluso vemos celíacos asintomáticos, que a menudo se descubren cuando se destapa el primer caso en la familia (como dice la Dra Polanco, donde hay un celíaco, hay otro). 

Por tanto, el diagnóstico de la EC exige de un alto índice de sospecha por parte del clínico

De hecho, a pesar de la elevada sensibilidad y especificidad de las herramientas no invasivas disponibles, hasta un 70% de los celíacos permanecen sin diagnóstico.


Anticuerpos:

Se suelen utilizar los anticuerpos antitransglutaminasa IgA, que tienen una sensibilidad muy alta (que detecta muchos casos) superior al 95% pero en ocasiones pueden estar presentes con niveles bajos en otras situaciones como enfermedades autoinmunes, enfermedades del hígado o infecciones (especificidad del 90%)

Además, en casos de personas que tienen déficit selectivo de IgA saldrán falsamente disminuidos, por lo que en este caso hay que hacer los antitransglutaminasa IgG. Las demás isoformas no sirven para diagnosticar.

Por otra parte, encontramos los anticuerpos antiendomisio que tienen menos sensibilidad (detectan menos casos) pero con una especificidad del 100% (es decir, que si salen positivos seguro que es por celiaquía). Se dejan para confirmar casos cuando los antitransglutaminasa salen positivos y hay dudas.

En niños menores de dos años no sirve ninguno de los dos. En estos casos se utilizan los anticuerpos antipéptidos de la gliadina desamidada IgG e IgA. 

Entonces, si los anticuerpos son tan sensibles y específicos, ¿puedo descartar una celiaquía si salen negativos?

¡No! Es uno de los errores más comunes. Hay tres situaciones en las que los anticuerpos pueden ser negativos siendo celiaco: 

  • Pacientes con déficit selectivo de IgA (IgA < 0.07 mg/dl)
  • Niños menores de dos años
  • Y la más importante… niños y adultos que no presentan atrofia vellositaria en la biopsia, es decir, están en un estadio Marsh 1 o 2 (enteritis o duodenosis linfocítica). 

Como he comentado, hay mucha evidencia científica acumulada que demuestra que en estas fases, la sensibilidad de los anticuerpos es mucho menor de lo esperado y que no puede suponer un criterio para el descarte.

Entre los pacientes que tienen anticuerpos positivos y los que tienen anticuerpos negativos pero con celiaquía confirmada por los demás criterios, no se ha visto una diferencia sustancial entre los síntomas presentados: la frecuencia de dolor abdominal, diarrea, ritmo intestinal alternante, así como de dermatitis, diabetes, tiroiditis, osteopenia y depresión fue similar en ambos grupos.

La diferencia más notable respecto a los que tienen la serología positiva, es un mayor número de celíacos diagnosticados en la familia, y un mayor número de casos de ferropenia y anemia. 

El diagnóstico de la enfermedad celíaca con serología negativa comporta en el momento actual una especial dificultad


Genética:

El segundo paso a realizar cuando hay una sospecha de celiaquía es hacer un análisis de la predisposición genética. 

Este paso no es un diagnóstico, no te dice si en este momento eres celíaco o no, sino que mira qué riesgo tienes de ser celíaco (muy alto, alto, medio, bajo, muy bajo o casi inexistente). Es una cuestión de estadística, pero si hay riesgo, hay riesgo. Por poner un ejemplo, es como comprar pocos o muchos billetes de lotería, te puede tocar con un solo boleto o no tocarte jamás comprando a diario. Pero la posibilidad de que te toque existe con uno solo, aunque sea menos probable. 

Todos nacemos con los genes con predisposición hacia una u otra enfermedad o condición y serán los factores ambientales los que acaben provocando que se desarrolle o no. Por lo tanto, la genética solo hay que mirarla una vez en la vida porque es la que tenemos, como la huella digital, y nunca cambiará.  

Más del 90% de los pacientes con EC son portadores del heterodímero HLA DQ2 (codificado por los alelos HLA DQB1*02 y DQA1*05), ya sea en homocigosis y asociados a DR3 (DQ2.5), o en heterocigosis, en individuos DR5/DR7 (DQ7.5/DQ2.2). El resto muestra un segundo heterodímero DQ8 (codificado por 42 los alelos DQA1*03 y DQB1*0302), o son portadores de uno de los alelos del DQ2 por separado, DQB1*02 (como parte de la molécula DQ2.2) o DQA1*05 (en la molécula DQ7.5).

Por otra parte, si mirásemos la genética a todo el mundo, encontraríamos que más de un 30% de la población tiene riesgo para ser celíaco, sin embargo, los diagnosticados son el 1-2 % de la población. Pero como sabemos que hay muchísimos celíacos sin diagnosticar… este % probablemente es mayor, aunque no todos la acabarán desarrollando. 

Hay que tener en cuenta, por otra parte, que existen un 5% de celiacos con otras variantes genéticas que no se suelen determinar.

Fuente: Celicidad.net

Gastroduodenoscopia con biopsias:

Paso necesario para confirmar o descartar el diagnóstico. Si ya hay una altísima sospecha de celiaquía por los síntomas con  anticuerpos positivos, nos sirve para conocer en qué momento de la enfermedad estamos. No es lo mismo encontrarse en un Marsh 1 que en un 4, ya que el grado de daño intestinal no es el mismo.  Y los síntomas no tienen porqué ser proporcionales a dicho daño.

Se puede plantear el ahorrarla en niños en determinados casos, si el diagnóstico por serología y clínica es muy claro y además hay clara mejoría con la dieta sin gluten posterior al diagnóstico.

Es muy recomendable que el paciente esté comiendo CON gluten, porque si no, el daño provocado por el gluten en el intestino se habrá ido reparando y es muy posible que al hacer la biopsia no se vean lesiones… y por lo tanto, se descarte la celiaquía.

Y si has mejorado muchísimo al quitar el gluten, ¿vas a querer volver a reintroducirlo y arriesgarte a ponerte fatal para poder hacer la biopsia?  Por eso es muy importante NO DEJAR EL GLUTEN hasta que se realice este paso. 

En casos avanzados, se pueden ver las lesiones simplemente con la cámara de la endoscopia pero siempre se requiere coger biopsia. Se recomienda recoger mínimo cuatro muestras de distintas zonas del duodeno y al menos una del bulbo, ya que puede haber zonas afectadas y zonas que estén bien. 



Diagnóstico:

Por tanto, el diagnóstico de celiaquía requeriría cuatro de los cinco criterios siguientes:

  • Síntomas de celiaquía
  • Serología positiva
  • Genética compatible
  • Biopsias compatibles
  • Respuesta a la dieta sin gluten.

CASOS DUDOSOS O QUE YA SIGUEN UNA DIETA SIN GLUTEN 


Prueba de provocación:

En niños solo se realiza cuando el diagnóstico es muy dudoso (genética sin variantes de riesgo,  anticuerpos negativos o un Marsh 1). Si se elevan los anticuerpos y hay una recaída de los síntomas, no es necesario repetir la biopsia. 

En caso de adultos, ¿es necesaria la biopsia cuando la persona ha empezado la dieta sin gluten por su cuenta y dice estar mejor con la misma? ¿Por qué hay que hacerla entonces? 

Porque las personas con Sensibilidad al Gluten/Trigo no Celíaca también mejoran con la dieta, sin ser celíacas. 

Aunque habitualmente se recomienda 10 g de gluten al día (4 rebanadas de pan) durante seis semanas para hacer la provocación, se ha comprobado que con solo 3 g (poco más de una rebanada) durante tan solo dos semanas, un 68% de las personas desarrollaban atrofia vellositaria a los 14 días. También es válido tomar 10 g de gluten diarios durante 18 días, en vez de seis semanas.

Imagina el daño que provoca el gluten dosis bajas en poco tiempo si eres celíaco sin diagnosticar. 


Citometría de flujo de las biopsias duodenales:

Esta prueba estudia las subpoblaciones de linfocitos intraepiteliales (LIE) en la mucosa. Se ha descrito un patrón celíaco que tiene una elevada precisión diagnóstica para la enfermedad celíaca. 

Este patrón (aumento de linfocitos con receptor T-TCR γδ positivo y disminución de los LIE CD3 neg) se mantiene elevado incluso años tras eliminar el gluten. 

Es muy útil en casos de personas que tienen los anticuerpos negativos, en pacientes sin atrofia en la biopsia (Marsh 1 y 2) y en los casos en que no comen gluten y no quieren hacer prueba de provocación. 

¿La desventaja? No está disponible en todos los centros hospitalarios. 


Depósitos subepiteliales de transglutaminasa tisular (tTG) IgA:

En los pacientes celíacos que siguen comiendo gluten, es posible detectar depósitos de anticuerpos antitransglutaminasa IgA subepiteliales y alrededor de los vasos sanguíneos en una de las capas de la mucosa intestinal. Este hallazgo tiene una sensibilidad del 100% (detecta todos los casos) y una especificidad del 82% para la EC. 

Además, se pueden detectar en pacientes sin atrofia de vellosidades e incluso con serología negativa así que encontrarlos refuerza el diagnóstico en casos dudosos.


Test de Interferón gamma (IFN-γ) ELISPOT:

Se determina con una muestra de sangre (¡no biopsia!) y permite diagnosticar celiaquía en pacientes que no comen gluten, con una provocación de tan solo tres días. Tiene una sensibilidad del 85% y especificidad del 100% en estos casos. 

Se saca sangre al principio, se ingiere el gluten durante tres días y tres días más tarde se vuelve a sacar sangre. 


Test de tetrámeros HLA DQ2.5-Gliadina:

Se determina igual que la anterior (en sangre y con provocación de tres días) con sensibilidad del 85% y una especificidad del 100% para diagnosticar la EC HLA DQ2.5 positivo.

Diversos estudios sugieren que los tests sanguíneos son más sensibles y menos invasivos que la biopsia para el diagnóstico de EC en una prueba de provocación a corto plazo pero estos prometedores datos deberían de ser corroborados por otros investigadores antes de ser aplicados de forma rutinaria en la práctica clínica. 


Otras pruebas de laboratorio sugestivas pero no diagnósticas:

Es frecuente encontrar diversas alteraciones en las analíticas que no permiten diagnosticar la celiaquía pero sí deben motivar a sospechar la enfermedad. 

Como por ejemplo: anemia, déficit de hierro, niveles bajos de B12, folatos y vitamina D y zinc, fosfatasa alcalina disminuida. Los glóbulos rojos observados en un frotis sanguíneo también pueden presentar formas no esféricas. 

Entre un 10% y un 40% de los celíacos presentan elevación de transaminasas (entre 1.5 y 2 veces el límite superior) que vuelven a la normalidad con la dieta sin gluten. A veces estas elevaciones son por enfermedades del hígado o las vías biliares asociadas a la celiaquía, como la colangitis biliar primaria (antes cirrosis biliar primaria), colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmune.

Muy frecuente encontrar positivos en test de aire espirado para detectar malabsorción de azúcares como lactosa, fructosa o sorbitol y muy útil cuando siguen habiendo síntomas como diarrea e hinchazón con la dieta sin gluten.

Otras pruebas que muestran malabsorción son la D xilosa o el test de Van de Kamer para la esteatorrea. También la determinación de elastasa fecal puede ser útil. 


TRATAMIENTO


El tratamiento básico es, sin duda, realizar una dieta sin gluten estricta, vigilando las posibles trazas en alimentos originalmente sin gluten y la contaminación cruzada al prepararlos.

También es necesario reponer los niveles de vitaminas y minerales que se encuentren en déficit, como el hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D y vitamina B12 y frecuentemente también vitamina A, complejo B (tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina), vitamina C y E, cobre, zinc y magnesio. 

Los probióticos son otra herramienta fundamental para restaurar el equilibrio en la microbiota que se ha visto dañada y aumentar la tolerancia oral perdida, contribuyendo con ello a atenuar las condiciones inductoras de escenarios proinflamatorios y mejorar los mecanismos de defensa del huésped en el epitelio intestinal. Ello ofrecería la posibilidad de influir sobre el desarrollo de la inmunidad local y sistémica, para poder ser utilizados en el tratamiento y prevención de la EC, entre otros procesos.


RESUMEN


  • El diagnóstico de la celiaquía implica sospecha por síntomas, determinación de anticuerpos, determinación de riesgo genético, biopsia duodenal y respuesta a la dieta sin gluten. Sin todos estos pasos no se puede diagnosticar.
  • No se puede descartar una celiaquía tan solo mirando los anticuerpos asociados y que sean negativos. Los niveles de anticuerpos están correlacionados con el daño en el duodeno. La celiaquía que cursa con infiltrado de linfocitos en mucosa intestinal pero sin atrofia vellositaria presenta un 70% de serologías negativas.
  • En casos dudosos, existen técnicas de alta precisión diagnóstica como la citometría de flujo pero no se encuentra disponible en todos los centros.
  • Hay que tener una alta sospecha clínica y tener en cuenta todos los síntomas, enfermedades asociadas y alteraciones que podemos encontrar en una analítica de rutina que nos pueden sugerir un proceso de malabsorción.
  • No dejar el gluten por cuenta propia, hay que insistir siempre en que se realice el diagnóstico para facilitar todo el proceso posterior (otros familiares implicados, trazas, complicaciones, etc).


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